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介護記録、サマリーなど記録物の書き方

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施設では、利用者さんの日常の様子や異常、今後のケアの方法や対策などを記録として残しています。
しかし、この記録を苦手とする介護職の方は多いです。今回は、みなさんが記録物を作成するためのヒントをお伝えします。 

客観的と主観的をはっきりさせる

記録物を作成するとき、重要なのは「いつ(When)・どこで(Where)・だれが(Who)・なにを(What)・なぜ(Why)・どのように(How)」という5W1Hを意識することです。みなさんも一度は聞いたことがあるのではないでしょうか。
しかし、5W1Hと言われてもやはり難しいという方は、客観的と主観的をはっきりさせてみましょう。 

発言の主、「だれが」をはっきりさせる

認知症があり毎回入浴時に拒否があったが、声のかけ方を変えたところ入浴することができたときの記録を見てみます。 

例)入浴の時間になり「お風呂入りますよ」と声をかけたが、「入らない!」と興奮し机を強く叩く様子が見られた。時間を空けて「今日は寒いのでゆっくりお湯に浸かりませんか?」と言い方を変えると、笑顔で「お願いします」と言われた。 

これでは、一見いつ誰が誰に声をかけているのか、発言しているのかがわかりません。そこで、以下のように「だれが」を付け加えてみます。 

例)午前10時、入浴の時間になり、スタッフAが「お風呂入りますよ」と声をかけたが、「入らない!」と興奮し机を強く叩く様子が見られた。時間を空けて、午後2時にスタッフCが「今日は寒いのでゆっくりお湯に浸かりませんか?」と言い方を変えると、Bさんは笑顔で「お願いします」と言われた。 

「だれが」を意識しただけで、ずいぶん読みやすくわかりやすくなったのがわかります。 

事実なのか、考えなのかをはっきりさせる

先ほどの入浴時の出来ごとから、Bさんが入浴しやすいようにスタッフCのような声かけ、促しをスタッフ間で統一していくというプランに結びつけたいとき、以下の記録を見てみます。 

例)入浴誘導の際拒否があるが、無理に誘導することが拒否を招いている。様子を見ながら自分から入浴したいと思えるような声のかけ方、促し方をすることで入浴ができると考える。

この記録をもとに、何が事実で、どこが考えた内容なのかを明らかにしてみます。 

例)入浴誘導の際、スタッフの声のかけ方、促し方次第でBさんの反応が異なった。(事実)
そのため、Bさん自身が入浴したいと思えるような声のかけ方、促し方をし、Bさんのタイミングで入浴できるよう整えていくことで入浴に対する意欲を引き出せると考える。(考え)

 
このように、事実であることと考えたことを明確にしておくと、自分以外のスタッフが見たときにも事実を踏まえた上で他の考えや案が出てくる、先に繋がる記録にすることができます。 

家族側の気持ちになって書く

記録を書くとき、もう1つ注意してほしいことがあります。それは言葉の使い方です。もし、みなさん自身や家族のことが書かれた記録の中に、「怒鳴った」「泣きわめいた」「わがまま」などの言葉があったらどう思いますか?
自分にそのつもりがないのにも関わらず、スタッフからそのように思われていると知ったらショックを受けてしまいますし、不信感も湧いてきます。 

記録は、必要があれば利用者さんや家族に開示することができます。そのため、誰がみても不快に感じない言葉の使い方を心がけます。
たとえば、気分にムラがある、自分の思いを強く訴えることがあるなどの言葉に変えるのもよいでしょう。しかし、あまりオブラートに包み過ぎてしまうと正しい情報が伝えられません。その場合は、利用者さんの実際の発言を「 」で残しておくとよいでしょう。 

記録を読もう

記録物を見やすく、わかりやすく書くためには、他のスタッフが書く記録を読むことも為になります。言葉の使い方、言い回し、また記録の中で見えてくるスタッフの「気付き」を知ることにより、記録物を書くときに自分なりの例文が出来上がってきたり、視野を広く持つことができるようになります。 

記録物の作成は慣れるまで時間がかかりますが、正しく誰がみてもわかりやすく、先に繋がるものであるほど利用者さんの介護に活かせる記録になります。苦手が得意になるよう、意識しながら自分なりの記録の書き方を習得していきましょう。 

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